보험료는 언제 청구하나요 진료후 치료후

보험금 청구서류 안내

공통

① 진단서
② 보험금 청구서
③ 개인정보처리동의서
④ 신분증 사본

• 진단서(진료확인서, 소견서 포함) : 진단명, 진단일자, 질병코드, 병원명, 의사명 필수 기재
• 미성년자, 종피보험자 청구 시 추가 서류 보기

+ 입퇴원확인서(입원 시)
+ 수술확인서(수술 시)

※ 아래 중 택 1
- 사망진단서(사체검안서) 원본
- 사망진단서(사체검안서) 사본(원본대조필 포함) 및 기본증명서(사망사실기재-상세)
※ 사망자가 여성인 경우
제적등본 + 前)전 호주기준의 제적등본(예시 : 혼인이전/이혼/재혼)
※ 상속관계 확인서류(피보험자기준)
가족관계증명서(상세), 혼인관계증명서(상세), 제적등본 등
※ 대표수익자 지정서류
대표수익자지정동의서(상속인전원 인감날인 必)
상속인 전원의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서

- 진단서 또는 당사양식[DENTAL 진료확인서]
- 치과진료기록사본 : 치료한 치아(보철치료의 발거한 영구치)의 위치 또는 치아번호, 치과치료진단확정 및 치료시작(보철치료의 경우 발거일자), 치료(예정)종료 내용 포함

조직검사결과지(진단내용이 확인되는 내용 기재)
- 백혈병 : 골수검사지 및 혈액검사 결과지
- 뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우)
- 간 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우) 및 혈액검사 결과지

CT, MRI 등 방사선 판독결과지(정밀검사 결과지)

각종 검사결과지(관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 심근효소결과지, 심초음파결과지 등)

CDR척도검사결과지
* CDR검사 = 치매관련 전문의에 의한 인지기능 및 사회기능 정도를 측정하는 검사

출생증명서(또는 가족관계증명서), 입.퇴원확인서(또는 진단서) 중 택 1

- 진료비계산영수증 및 진료비 세부내역서
- 입퇴원확인서, 진단서 중 택 1

① 진료비계산영수증 및 진료비 세부내역서
② 진단명(병명, 질병분류코드), 통원(기간)이 포함된 서류 중 택 1
- 통원확인서
- 소견서+진료차트
- 진료확인서 또는 진단서
* 3만원 이하 : 병원영수증
* 3만원 초과 10만원 미만 : 병원영수증, 처방전(질병분류코드 기재)로 갈음

※ MY AIA 접수 시 제외 서류 : 입원/수술/골절 시 아래 서류 제외
재해 입증 서류 중 택 1
① 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서
② 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
③ 군인재해 : 공무상병인증서
④ 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문
⑤ 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
⑥ 확인서류 발급불가 : 병원초진차트에서 재해내용 확인 및 보험금 청구서 재해사고내용 기재
⑦ 자살 : 경찰서 발행 변사 사실확인원

① 후유장해진단서
* 일반진단서로 대체가 가능한 경우
① (일반)진단서

① 만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태기재)
② 사지절단(절단부위 명시) : X-RAY결과지
③ 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지
④ 비장, 신장, 안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지
⑤ 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지

• 대한민국 정부민원 포탈사이트 민원24시(www.minwon.go.kr) 등에서 발급 가능합니다.
• 서류별 발급비용은 해당 의료기관 및 건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr) 홈페이지(병원·약국-비급여진료비정보)를 참고해 주시기 바랍니다.
  
• 동 안내장은 일반적인 보험금 청구 시 필요한 서류를 기재한 것으로서 보험수익자가 다수이거나 미성년자 또는 대리청구, 단체보험 등의 경우에는 추가서류가 필요할 수 있으므로, 보험사에 구체적인 필요서류를 문의하여 주시기 바랍니다.
• 자세한 내용은 온라인창구, 고객센터(1588-9898, 평일 09:00~18:00)로 문의 주시면 친절히 안내 드리겠습니다.

• 개인(신용)정보 처리 동의서 및 보험금 청구서 바로가기 개인(신용)정보 처리 동의서 및 보험금 청구서 바로가기
• 보험금 지급절차 안내 바로가기 보험금 지급절차 안내 바로가기
• 위임서류양식 바로가기 위임서류양식 바로가기
• 대표수익자 지정동의서 바로가기 대표수익자 지정동의서 바로가기
• 보험금 청구서 (작성예시) 바로가기 보험금 청구서 (작성예시) 바로가기

행위별수가제 개요

수가제도 개요

• 건강보험 행위별수가제(fee-for-service)는 의료기관에서 의료인이 제공한 의료서비스(행위, 약제, 치료재료 등)에 대해 서비스 별로 가격(수가 의료기관이 건강보험이 적용되는 의료서비스를 제공하고 환자와 건강보험공단으로부터 받는 총액)을 정하여 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 제도로 우리나라는 의료보험 도입 당시부터 채택하고 있습니다.
• 또한, 행위별수가제의 보완 및 의료자원의 효율적 활용을 위하여 「질병군별 포괄수가제(DRG)」와 「정액수가제(요양병원, 보건기관 등)」도 병행하여 실시하고 있습니다.

수가 보상방법 변천

• 행위별수가제를 근간으로 의료보험 초창기부터 현재까지 변천과정은 아래와 같습니다.

요양급여비용의 이해

의료행위비용 산출구조

수가는 개별 행위마다 점수를 정하고 있는 단일 상대가치점수 체계이나, 요양기관 종별에 따라 유형별(의과, 치과, 한방 병ㆍ의원 등) 점수당 단가 및 종별가산율을 달리 적용하고 있어 동일한 행위라도 최종 수가는 달라지게 됩니다.

의료행위비용 = 행위별 상대가치점수 ( 단위 : 점 ) × 점수당 단가(환산지수) ( 단위 : 원 ) × 종별가산율 ( 단위 : % )

환산지수(점수당 단가)

상대가치점수를 금액으로 바꾸어주는 지표

※ 환산지수: 매년 건강보험공단과 의료단체가 유형별 협상에 의해 결정

• 연도별 점수당 단가 다운로드

요양급여비용 체계 및 구성

｢건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 고시로 정하고 있는 수가 체계는 총 제4편 제14부 제24장으로 구성합니다.

• 구분 : 제1편 행위, 제2편 질병군, 제3편 요양병원 및 제4편 호스피스로 구분
• 구성 : 급여 일반원칙, 급여ㆍ비급여 목록 및 산정지침 등

• 1977.07.01

  의치과 수가 제정

• 1984.11.01

  한방 수가 제정

• 1989.10.01

  약국 수가 제정

• 1977.07

  9장으로 시작

• 1989.07

  13장으로 변경

• 1999.11

  16장으로 변경

• 2002.01

  제2편 '질병군 및 그 상대가치점수' 신설

• 2006.06

  제1편 17장으로 변경

• 2008.01

  제3편 '요양병원 급여 목록 및 상대가치점수' 신설

• 2012.07

  제1편 18장으로 변경

• 2015.07

  제4편 '완화의료 급여비급여 목록 및 급여 상대가치점수' 신설

• 2016.01

  제1편 19장 '응급의료수가' 신설

• 2019.03

  제1편 20장 '치과의 교정치료료' 신설

• 2022.02 기준

  총 4편 15부 30장 구성

(1) 제1편 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 : 제1장 기본진료료 ~ 제20장 치과의 교정치료료 총 32절

(2) 제2편 질병군 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수

(3) 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수

(4) 제4편 호스피스, 연명의료중단등결정 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치 점수

• 행위급여ㆍ비급여 목록 다운로드

행위목록수

행위목록수

1977년부터 현재까지 수가 항목은 10배 이상 증가하여 9,205항목(2022.2 기준)에 이릅니다.

압류예고 납부최고장 송달 세부절차입니다. 납부최고장을 등기우편으로 송달하였으나 반송된 경우 7일 이내에 공시송달을 진행합니다. 심평원 홈페이지에 공고한 날로부터 14일이 지나면 송달완료로 처리됩니다.

• 행위 분류(장)별 이력 다운로드

상대가치점수제도

상대가치점수제도

상대가치점수

• 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간ㆍ노력 등 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것
• 관련근거 : 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항

상대가치는 업무량, 진료비용, 위험도로 구성함. 업무량은 주시술자(의/약사)의 시간, 노력에 대한 보상임. 진료비용은 임상인력(전공의, 간호사, 의료기사 등)의 인건비, 장비비, 재료비 등에 대한 보상임. 의료인력, 의료소모품, 의료장비의 사용량 을 고려해 책정됨. 위험도는 의료사고와 관련된 분쟁해결 비용임

• 상대가치점수제도의 이해 다운로드

상대가치점수 개정

• 상대가치점수 개정사업
  • 상대가치점수 도입(2001년)이후 의료환경 등 변화를 반영하고 행위별 상대가치점수 불균형 조정을 위한 주기적 개정사업 진행
• 1차 개정
  • 상대가치점수 1차 개정연구(2003년~2006년)를 수행 후 5개년(2008년~2012년)에 걸쳐 적용

    ※ 상대가치점수 전면 개정에 따른 급격한 점수 조정으로 인해 의료 현장의 혼란 방지를 위하여 새로운 상대가치점수를 20%씩 5개년 동안 단계적 반영

• 2차 개정
  • 상대가치점수 2차 개정연구(2010년~2016년)를 수행 후 4개년(2017년7월~2020년)에 걸쳐 적용

    ※ 5년간 적용한 1차 개편과 달리 행위 유형간 조정과 재정투입을 고려하여 1년 단축한 25%씩 4개년 동안 단계적 반영

• 3차 개정
  • 상대가치점수 3차 개정연구(2018년~2020년)를 기반으로 개편 추진 중임

기본진료료

진찰료

• 진찰료는 의사의 시진, 촉진, 문진 등의 행위를 보상하는 비용으로 요양기관 종별 및 초ㆍ재진 여부에 따라 구분합니다.
• 그간 진찰료의 변경은 의약분업 등 정부 정책 추진에 따른 효율적 수가운영과 의료계 수익 보존 등의 취지에서 진찰료와 처방 조제료의 통합ㆍ분리, 진료과목별 세분화 및 단일화 등의 변동과정을 거쳐 왔습니다.
• 또한, 차등수가제도 운영을 통해 적정진료를 위한 서비스의 질 확보 및 일부기관으로의 환자집중현상을 완화하고자 노력하고 있습니다.
• 진찰료 구성진찰료 중 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권 발급 등, 외래관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함합니다.

외래환자 진찰료 = 기본 진찰료 + 외래관리료 (진찰료에서 기본 진찰료를 제외한 점수)

• 진찰료 가산내용 다운로드
• 진찰료 이력 다운로드
• 진찰료 구분 및 상대가치점수 다운로드
• 진찰료 및 처방료의 통합 다운로드
• 진찰료 차등수가제도 다운로드

입원료

• 입원료에는 입원환자 의학관리료(40%), 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)가 포함되어 있으며 요양기관 종별에 따라 산정합니다.
• 입원환자의 간호서비스 질 제고를 위해 1999년 11월부터 간호인력확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제를 도입하여 실시하고 있습니다.
• 이는 적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위한 것으로 병상수(또는 환자수) 대비 간호사 확보 비율에 따라 등급별 가ㆍ감산 수가를 적용합니다.
• 입원환자 간호관리료(건강보험 입원료 소정수가의 25%)에는 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용이 포함되어 있습니다.

입원료 = 의학관리료 + 간호관리료 + 병원관리료

• 일반병상 입원료 차등제 다운로드
• 중환자실 입원료 차등제 다운로드
• 요양병원 입원료 차등제 다운로드

최종수정일 : 2022.03

가산제도

야간·공휴가산

개요

• 야간 또는 공휴일에 국민의 의료서비스 이용 접근성을 높이고 요양기관의 진료를 활성화하기 위해 야간ㆍ공휴 가산제도를 실시하고 있습니다.
• 1977년 당시 심야진료(22시~05시) 시 초 ㆍ 재진료 소정점수의 50% 가산을 시작으로 그간 정책방향이나 재정 여건 등을 고려하여 시간대 및 가산비율을 탄력적으로 운영해 오고 있습니다.

• 야간 : 평일 18시(토요일13시) ~ 익일 09시
• 공휴 : 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 의한 공휴일

  가산율 : 기본진찰료 또는 약국조제료 등의 30%

• 분야별 야간ㆍ공휴 가산 다운로드
• 야간ㆍ공휴 가산 변경이력 다운로드

연령가산

개요

• 소아의 경우 소아진료에 투입되는 자원의 양 및 술기의 어려움 등을 고려하여 가산이 필요한 항목에 대하여 연령 가산을 적용하고 있으며, 노인의 경우는 마취위험도 때문에 마취 시 70세 이상을 대상으로 가산을 적용하고 있습니다.
• 1977년부터 마취료 항목에 대하여 신생아는 60%, 만1세미만의 유아 및 만70세 이상 노인을 대상으로 30% 가산을 적용하여 왔고, 이후 가산이 필요한 항목에 대하여 확대 시행하고 있습니다.

• 소아 및 노인가산 다운로드
• 연령가산 변경이력 다운로드

전문의 인력 가산

건강보험 급여대상 진료행위를 산정함에 있어 특정 진료과목 전문의로 실시 인력 요건을 별도 정하거나, 고시된 수가에 일정비율 가산을 하여 의료서비스의 질적 향상과 적정진료를 유도하고자 전문의 가산제도를 운영하고 있습니다.

• 전문의 가산제 이력 다운로드

본인부담제도

건강보험 본인부담제도

건강보험 환자가 의료이용 시 부담하는 비용은 본인일부부담ㆍ전액본인부담ㆍ비급여 항목들의 금액으로 구성

보험급여는 도입ㆍ확산단계 (보험자부담) 을지나 정착단계( 본인일부부담,전액본인부담)으로 돼있으며, 비급여는 정착단계에 포함된다

본인일부부담제도 종류

현행 본인일부부담은 환자가 비용을 분담하는 방식에 따라 정률제, 정액제, 본인부담 상한제로 구분함

• 정률제
  • 의료비용의 일정비율을 환자가 부담하는 방식
  • 우리나라의 경우, 1963년 의료보험법 제정시점부터 본인부담 정률제 방식으로 시작
• 정액제
  • 의료서비스의 총금액 중 일정 금액만을 환자가 부담하는 방식
  • 1986년부터 의원급 대상의 소액 외래 진료비 정액제 실시
• 본인부담상한제
  • 환자가 1년 동안 부담하는 금액에 대한 상한선을 설정하고 상한선을 초과하는 진료비는 보험자가 부담하는 방식
  • 2004년부터 본인부담상한제 실시 시작 2004년 6개월간 300만원 → 2007년 6개월간 200만원 → 2009년 연간 200, 300, 400만
    (소득수준에 따른 차등적용)

※ 현행 본인부담률은 ‘제도·정책>본인부담기준>건강보험 본인부담기준 안내’ 에서 참고하여 주시기 바랍니다.
※ 본인일부부담금은 요양기관 종별, 지역, 총 금액 정도에 따라 그 비율이나 금액을 달리 적용하는 등 계속 변화되어 왔으며, 입원부담률은 20%를 적용함.

입원 본인 부담률

• 1977년 의료보험제도 초기 피보험자 20%, 피부양자 30%로 시작하였으며, 1979년부터 현재까지 환자의 자격 불문 모든 요양기관이 20% 부담을 유지하고 있음

입원부담률 예외 적용

• 건강보험 보장성 정책이 확대 지속됨에 따라 별도의 부담률 형태가 운영됨.

외래 본인부담률

• 1977년 요양기관 종별 불문 피보험자 30%, 피부양자 40%로 시작해서 1986년 의원급 소액 외래 진료비 정액제가 실시되었고, 2007.8.1 ~ 현재까지 65세 이상 노인 진료비 정액제를 제외하고는 원칙적으로 정률제를 시행함

주1) 2010.1.31부터 의료법 개정에 의해 "종합전문요양기관"은 "상급종합병원"으로 명칭 변경

주1) 의약분업 예외환자가 병원급 이상에서 진료받은 경우 약제비는 총진료비에서 분리하여 30% 적용
주2) 6세 미만 아동은 성인 본인부담률의 70% 적용

최종수정일 : 2022.01